Timpanoplasti ve Mastoidektomi (Kulak ve Kulak Zarı Ameliyatları)

Timpanoplasti ve Mastoidektomi (Kulak ve Kulak Zarı Ameliyatları)

Kulağın yapısı nasıldır?
Kulak 3 kısımdan oluşur. Dış kulak yolu, orta kulak ve iç kulak. Dış kulak ve orta kulak birbirinden kulak zarıyla ayrılır. Devamında orta kulakta ilk kemikçik örs (malleus) gelir, ses enerjisini içeriye iletir. Orta kulağı kapalı bir odacık gibi düşünebiliriz. İçi hava doludur. İçerinin havalanması, basıncını düzenlenmesi ve içerideki sekresyonların boşaltılması östaki tüpü yolu ile gerçekleşir. Östaki tüpü yolu, orta kulağı geniz bölgesine bağlar. İşte bu sistemlerdeki herhangi bir bozulma, kulak hastalıklarına yol açar. Mesela östaki tüpünde oluşan problemlerle orta kulakta sıkıntılar başlar. Özellikle erken dönemde sıvı birikimleri, kulak zarında içe doğru çekilmeler, kulak zarında yer yer belirgin incelmeler görülür. Altta yatan asıl sebep bulunamaz ve tedavi edilmezse kulak zarında yırtılma, delinme ve boşluklar oluşmaya başlar.

Kronik orta kulak iltihabı nedir?
Kulak zarında ve/veya orta kulakta oluşan, 3 aydan daha uzun süren, verilen medikal tedavilere cevap vermeyen inflamatuar hastalıklara kronik orta kulak iltihabı (kronik otitis media) denir. Bu hastalarda en sık görülen şikayetler, kulakta aralıklı akıntı, ağrı, işitme azlığı, bazen çınlama ve baş dönmesidir. Muayenede en sık görülen bulgularsa, kulak zarında bazen çok geniş olabilen delikler, kulak zarında çökme, cep oluşumu ve içinde sıvı birikimlerdir. Bazen delik olan kısımdan orta kulak yapıları görülebilir. Bu hastalarda çeşitli seviyelerde işitme azlığı görülebilir.

Kronik orta kulak iltihabının komplikasyonları neler olabilir?
En önemli komplikasyonları, zamanla artan işitme azlığı, orta kulaktaki kemikçiklerde erime, tekrarlayan enfeksiyonların iç kulağa yayılması (bu durumda kalıcı ve geri dönüşümsüz işitme azlığı, şiddetli baş dönmesi, dengesizlik olabilir), beyin zarlarının iltahaplanması (menenjit), yüz sinirinin tutulması, yüz felci (fasial paralizis), enfeksiyonun diğer komşu alanlara yayılması mesela beyin absesi (günümüzde çok nadir olmaklar birlikte) görülebilir. Bir başka komplikasyon ise, orta kulakta veya incelip cep oluşturmuş zar bölgelerinde, dış kulak yolu örtüsünü oluşturan, bazı yıkıcı enzim ve keratin üreten hücrelerin birikmesidir. Bu duruma ‘kolesteatom’ denir. Hastalık kolesteatomlu kronik otitis media olarak tanımlanır. Orta kulak ve çevre dokulara, geri dönüşümü çok zor olabilen yıkıcı etkileri vardır. Çıktığı alanda büyüyen ve çevreye yayılan tümör gibi düşünülebilir.

Kronik orta kulak iltihabının tedavisi nasıldır?
Tedavide amaç, orta kulaktaki hastalığı temizlemek, altta yatan ve bulunabilen patolojiyi düzeltmek, kulak zarını onarmak ve mümkünse işitmeyi iyileştirmektir.
Bu ameliyatların yapılabilmesi için iyi bir anatomik bilgi, cerrahi beceri ve tecrübe gereklidir. Kulak zarındaki delik için bazı bölgelerden doku alınır. En sık kullanılan dokular, kulak kıkırdağının ufak bir parçası, kıkırdak üzerini örten ince zar, kulağın arkası veya üstündeki kası örten zardır.
Bu ameliyatlar yapılacak olan müdahaleye göre tanımlanırlar. Eğer sadece kulak zarında delik varsa, orta kulak temizse, işitmede belirgin düşme yoksa, sadece kulak zarı onarımı yeterli olabilir. Bu ameliyata miringoplasti (tip 1 timpanoplasti) denir. Kısa süreli bir operasyondur ve ameliyat sonrası komplikasyon riski azdır.
Eğer orta kulak yapılarına müdahale edilecekse, (kemikçiklerde problem, orta kulakta kolestatom ve epitel birikim varsa) timpanoplasti olarak adlandırılır. Ameliyat süresi daha uzun ve sonrasındaki komplikasyon riski daha çok olabilir.
Eğer hastalık orta kulak sınırlarını aşmışsa (mesela orta kulak etrafındaki komşu kemik alanlarına yayılmışsa) mastoidektomi gibi çok daha geniş bir cerrahi gereklidir. Bu ameliyat ve müdahaleleri hem mikroskop eşliğinde hem de endoskoplarla yapabiliriz.

Hasta ne sebeplerle işitme kayıpları yaşayabilir?
Kulak 3 kısımdan oluşur, dış kulak yolu ve kulak kepçesi, orta kulak ve iç kulak. Ses dalgaları dış kulak yolundan ilerleyerek kulak zarında titreşime neden olurlar. Kulak zarı bu titreşimi (mekanik enerjiyi) kemikçiklere, kemikçikler de iç kulağa iletir. İç kulaktaki sıvıda, gelen mekanik enerji sayesinde dalgalanma oluşur. Bu dalgalanma iç kulaktaki tüylü hücrelerin ve bu hücreler ile temas halindeki işitme sinir uçlarının uyarılmasını sağlar. Böylece ses enerjisi sinirsel enerjiye dönüşür. İşitme sinirinden ilerleyen bu uyarı üst seviyelere ve beyindeki işitme merkezine ulaşarak işitmeyi gerçekleştirir.
Bu sistemlerdeki herhangi bir aksaklık işitme azlığına veya işitme kaybına neden olur. Dış kulak ve orta kulaktaki problemlere bağlı işitme azlıklarına iletim tipi işitme azlığı denir. İletim tipi işitme azlığında, iç kulak işitme siniri ve diğer üst merkezler sağlıklıdır ancak ses enerjisi bu bölgelere ulaşamaz. Bu tip işitme azlığının altta yatan nedeni saptandığında büyük oranda tedavi edilebilir. Bu durumda işitme azlığının kötüleşmesi durdurulabilir ve bazı hastalıklarda işitme tekrar normal veya normale yakın seviyeye getirilebilir.
İç kulak ve daha üst merkezlerdeki patolojilere bağlı oluşan işitme azlığına sensorinöral tipte işitme azlığı denir. Bu tip işitme azlığında iç kulak ve/veya daha üst segmentlerde, gelen iletiyi işleyemeyen bir patofizyoloji söz konusudur. Mesela iç kulağın (koklea) tutulduğu hastalıklarda buradaki yapılar hasar görür ve ses enerjisi sinirsel enerjiye dönüştürülemez. Sensorinöral tipte işitme azlığı tedavisinde hasta ve hastalık bazında düşünmek gerekir. İşitme cihazları iyi bir seçenektir. Belirli kriterleri sağlayan çocuklarda ve erişkin hastalarda biyonik kulak (koklear implant) düşünülmelidir.
Hem iletim tipi hem de sensorinörol tipte işitme azlığının birlikte görüldüğü duruma mikst tipte işitme azlığı denir. Bu durumda tedavi patolojiye göre düzenlenir.

Hastada neden kulak kireçlenmesi (otoskleroz) görülür?
Kulak kireçlenmesi iki durumda olabilir. Bunlardan ilki kulak zarı veya kemikçiklerin etrafını saran protein ve kalsiyumdan zengin kabuklaşmadır. Bu durumda zar ve kemikçikler titreşemez ve ses dalgalarını iç kulağa iletemez. Bu hastalığa eğer sadece zar tutulu ise miringoskleroz, kemikçikler de tutulu ise timpanoskleroz denir. Tedavisi, uygun hastalarda çoğunlukla cerrahidir. Otoskleroz ise iç kulağı ve iç kulak üzerine oturan üzengi kemiğini tutan normal dokunun önceleri yumuşakken zamanla katılaşarak (kireçlenme yaparak) işitme azlığına sebep olmasıdır. Bu bölge dışında vücudun başka yerinde görülmez. Bu hastalık. Bu işitme azlığı iletim tipi işitme azlığıdır, yani iç kulak ve işitme siniri sağlam olduğu için sensorinöral (sinirsel) tipte işitme azlığı yoktur. Bazı hastalarda hastalık ilerler ve tüm iç kulak tutulabilir, bu durumda artık sinirsel tip işitme azlığı da hastalığa eklenir.
Otoskleroz genetik geçişlidir ancak bazen birkaç nesil atlayabilir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır, 15- 45 yaş arası kadında çok daha sık görülür. Hamilelik de işitme azlığını artırabilir. Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte hormonlar, genetik bozukluk veya viral enfeksiyonlar sebep görülebilir.

İşitme azlığının tanısı nasıl konur?
Hastalar işitme azlığı sıkıntısı yaşarlar. Nadiren çınlama ve baş dönmesi şikayeti de olabilir. Muayenede kulak doğaldır, kulak zarı normal ve sağlam görülür. Tanı için işitme testini içeren odyolojik incelemeler gerekir. Tanı için işitme test, timpanometri ve akustik refleks testleri yeterlidir, ancak potansiyel diğer hastalıkların olmadığı gösterebilmek için tomografi veya MR gerekli olabilir. Çok nadir de olsa orta kulak, iç kulak veya üzengi kemiğini tutan hastalıklarda benzer işitme kayıpları görülebilir.

İşitme azlığının tedavisi nasıldır?
İletim tipi veya mikst tipte (hem iletim tipi hem de sinirsel tipte işitme azlığı) işitme azlığı olan hastada cerrahi işlem veya işitme cihazı düşünülebilir. Cerrahide stapdektomi/stapedotomi dediğimiz operasyon uygulanır.
Otoskleroz hastalarında üzengi kemiği tutulu olduğu için üzengi kemiğinde hareketsizlik tespit edilir. Bu kemikçik ayrılarak çıkarılır. İç kulak penceresine (oval pencere) küçük bir delik açılır. Bu delik ile çekiç arasına ses enerjisini-titreşimini iletecek protez yerleştirilir. Daha sonra kulak zarı ve dış kulak yolu cildi eski yerine serilir ve operasyon sonlandırılır. Operasyon lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Uygun hastada yapılan doğru cerrahi ile, hastanın işitme azlığı büyük oranda giderilir. Oldukça narin ve teknik bir ameliyattır. Nadir de olsa bazı komplikasyonlar görülebilir. Mesela enfeksiyon oluşumu, kulak zarında delik kalması, yüz siniri hasarı, işitme azlığının düzelememesi veya işitmenin tamamen kaybedilmesi (bu çok çok nadir), protezin yerinden çıkması veya kayması gibi.

Operasyon öncesi ve sonrasında hasta nelere dikkat etmelidir?
Operasyon sonrasında erken dönemde hasta uçak seyahati yapmamalı, ağır kaldırmamalı, öksürmemeli ve ıkınmamalıdır. Ameliyat öncesinde hastalarda var olan çınlama, sonrasında genellikle düzelmemektedir. Hastalar ile operasyon öncesinde detaylı konuşulmalı, hastalığın doğal seyri anlatılmalı ve tedavi seçenekleri detaylı sunulmalıdır. Ameliyat şıkkı seçildiyse ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonlar ve riskler detaylı anlatılmalıdır. Ameliyat olmayı kabul etmeyen ya da ameliyat olmasına engel bir sağlık sorunu olan hastalarda tedavi, işitme cihazı ile rehabilitasyondur.